Dissociatieve Identiteits Stoornis: eindelijk uit de schaduw?

Antje A.T.S. Reinders[1] en Dick J. Veltman[2]

In: The British Journal of Psychiatry[3]

Samenvatting

De Dissociatieve Identiteits Stoornis (DIS) is een ernstig invaliderende stoornis. Hoewel opgenomen in de huidige DSM, en in vorige versies, blijft DIS een omstreden psychiatrische stoornis en dat belemmert zowel diagnostiek als behandeling. Echter, neurobiologische waarnemingen ondersteunen het idee dat was ontstaan op basis van klinische observaties: DIS is een ernstige vorm van post-traumatische stress stoornis.

Introductie

DIS werd voor het eerst opgenomen in de DSM in 1980 (DSM-III) als “meervoudige persoonlijkheidsstoornis”. Het is een omstreden psychiatrische diagnose. De controverse wortelt in een debat over de etiologie van de stoornis. Aanhangers van twee diametraal tegengestelde visies voeren al decennia een gepassioneerd debat (1). Volgens het trauma-model is DIS een ernstige vorm van post-traumatische stress stoornis (PTSS), die zijn oorzaak vindt in ernstige en chronische (kinderlijke) traumatisering; het fantasie-model postuleert dat DIS vooral berust op suggestie en doen-alsof, gebaseerd op een sterke neiging tot fantaseren en suggestibiliteit.

Hoewel het trauma-versus-fantasiedebat zich in enkele decennia heeft ontwikkeld en er meer onderzoek is gekomen naar de oorsprong (2), zijn er diverse redenen waarom het fantasie-model aantrekkelijk blijft voor behandelaars. Ten eerste is veel informatie in studie- en handboeken over trauma en dissociatie inadequaat of gewoon foutief, want (a) het is vaak gebaseerd op experimenteel onderzoek in niet-klinische groepen, (b) het is niet volledig gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek, (c) het bevat onevenwichtige discussies over de beschadigende invloed van traumatisering in de kindertijd, en (d) het miskent empirisch bewijs voor een relatie tussen dissociatie en voorafgaand trauma.

Een andere reden is de onwil om de aard en ernst van het kindermisbruik te accepteren, zoals dat blijkt uit de verhalen van individuen met DIS. Het is immers verontrustend en pijnlijk om te erkennen hoe veelvoorkomend en verwoestend een trauma is, vooral dat van chronisch kindermisbruik. Onbewuste beschermingsmechanismen kunnen leiden tot het ontkennen van de werkelijkheid van dat misbruik (zoals dat ook gebeurt met racisme, de holocaust en de opwarming van de aarde (3) en tot het geloven dat DIS een nagebootste stoornis is, zoals het fantasie-model zegt (4).

Het wordt echter steeds duidelijker dat ernstig kindermisbruik, verwaarlozing en mishandeling deel uitmaken van veel psychiatrische stoornissen en van onze samenleving (5).

Verkeerde diagnostiek van mensen met DIS

De combinatie van onvoldoende training in het herkennen van trauma-gerelateerde dissociatie, beperkt kennisnemen van correcte wetenschappelijke informatie, overeenkomsten met symptomen van andere stoornissen (zoals schizofrenie, bipolaire stoornis en borderline persoonlijkheidsstoornis) en het debat inzake de etiologie, hebben geleid tot een onwil om de diagnose DIS te erkennen. Dat leidde weer tot foutieve en onderdiagnose van de stoornis, en het belemmerde effectieve behandeling (6).

Vanaf het moment waarop zij behandeling van symptomen zoeken tot het moment van een juiste diagnose DIS, krijgen individuen gemiddeld vier andere diagnoses, een niet-passende farmacologische behandeling, verscheidene ziekenhuisverblijven en vele jaren in de geestelijke gezondheidszorg. Deze jaren van verkeerd gerichte behandeling betekenen verlengd persoonlijk lijden en bovendien hoge directe en indirecte maatschappelijke kosten.

Andere factoren die bijdragen aan een onder- en foutieve diagnostisering van DIS zijn onbekendheid met het spectrum van dissociatieve stoornissen, het bestaan van nagebootste DIS, de aarzeling van individuen met DIS om hun dissociatieve symptomen te tonen (meestal vanwege schaamtegevoelens), en tenslotte een gebrek aan kennis en begrip van haar epidemiologie. DIS heeft een geschatte prevalentie van circa 1,5%  (7), en dat betekent dat tenminste 1 miljoen mensen in het Verenigd Koninkrijk en 260.000 mensen in Nederland aan DIS zullen lijden tijdens hun leven.

Daarom is het klinisch zeer relevant om DIS bekender te maken en te erkennen, zodat een eerdere juiste diagnose mogelijk te maken is, onnodig lijden te voorkomen en onderzoek te stimuleren naar snellere en meer gerichte interventies.

Neurobiologisch bewijs voor het trauma-model van DIS

DIS wordt gekenmerkt, volgens DSM-5-criteria, door onder andere twee of meer te onderscheiden identiteiten of persoonlijkheidstoestanden die afwisselend voorkomen, met een wisselend bewustzijn en veranderende toegang tot het autobiografische geheugen.

Hersenactivatie die afhankelijk was van de persoonlijkheidstoestand is voor het eerst vastgesteld in 1985 bij een patiënt in rust, en die uitkomst is daarna meerdere keren bevestigd door onafhankelijke studies.

In 2003 vond het eerste onderzoek plaats dat bij een groep deelnemers de hersen­activiteit in beeld bracht na gecontroleerde stimuli (8). Hieruit bleek dat de persoonlijkheids­toestand invloed had op het verwerken van neutrale en trauma-gerelateerde autobiografische geheugenscripts. In een vervolgstudie werd aangetoond dat individuen met DIS kunnen worden onderscheiden van DIS-simulerende gezonde anderen met een verschillende mate van vatbaarheid voor fantasie (9). Belangrijk was dat deze simulatie-onafhankelijke verschillen in hersenactiverings­patronen tussen verschillende persoonlijk­heidstoestanden bij DIS zijn herhaald in een onafhankelijke onderzoeksgroep, waarmee het fantasie-model voor DIS ongeloofwaardig is geworden.

DSM-5 nam ook een dissociatief subtype van PTSS op, en de dissociatieve stoornissen werden direct na de trauma- en stressgerelateerde stoornissen geplaatst, om te wijzen op het nauwe verband tussen dissociatieve PTSS en DIS. Onderzoek bevestigde overeen­komsten in hersenactiviteit tussen emotionele overregulatie en onderregulatie  als dissociatieve PTSS en DIS indirect worden vergeleken. Deze neurobiologische overeen­komsten tussen persoonlijkheidstoestanden in DIS en PTSS-subtypes ondersteunen de trauma-gerelateerde oorsprong van DIS.

            Vanuit de neurale structuur gezien is een kleiner volume van de hippocampus het meest consistent gerapporteerde neuro-anatomische correlaat van traumatisering in de kindertijd. Negatieve correlaties tussen mishandeld zijn als kind en het volume van de hippocampus is geobserveerd bij zowel individuen uit de algemene bevolking zonder medicijngebruik () als transdiagnostisch bij mensen met psychiatrische stoornissen. Chalavi en collega’s (11) bestudeerden hiervan uitgaande het totale en het deel volume van de hippocampus bij PTSS en DIS in relatie tot traumatisering in de kindertijd, om het traumamodel voor DIS te testen. Zij vonden een negatieve correlatie tussen hippocampusvolume en vroegkinderlijke traumatisering bij beide stoornissen, waarmee ze neuro-anatomisch bewijs leverden voor de klinische observatie dat DIS is gerelateerd aan (ernstig) trauma in de kindertijd. De  bevinding van Chalavi en collega’s is vooral belangrijk omdat neuro-anatomische gegevens niet vatbaar zijn voor cognitieve manipulatie. Daarom ondersteunen hun vaststellingen het idee dat DIS nauw gerelateerd is aan PTSS, zoals de plaats in DSM-5 al suggereerde, vooral wanneer het gaat om vroegkinderlijk trauma. Deze bevinding biedt bewijs voor het trauma-model van DIS.

            De conclusie dat DIS is gerelateerd aan omgevingsfactoren werd verder ondersteund door een onderzoek waaraan verschillende centra meededen (12), waarbij werd gekeken naar abnormale corticale morfologie bij DIS. Men onderzocht bij individuen met DIS het globale corticale volume en zijn twee bestanddelen, namelijk corticale dikte en oppervlakte. De uitkomst was dat individuen met DIS verschilden van de personen in de controlegroep op elk van de drie metingen, waarmee bewijs werd geleverd voor de invloed van niet-genetische omgevingsfactoren op verschillende aspecten van de hersenontwikkeling ­ bij DIS. Negatieve verbanden tussen abnormale hersenmorfologie en traumatisering in de vroege kindertijd werden ook gevonden.

            Samengevat:  hersenactiveringsonderzoek valideert het DSM-5 identiteitscriterium door aan te tonen dat er twee of meer onderscheiden persoonlijkheidstoestanden bestaan, elk met een eigen te onderscheiden patroon van hersenactivering als reactie op autobiografische trauma-gerelateerde informatie. Onderzoek van de hersenstructuur bij DIS laat zien dat DIS geen ontwikkelingsstoornis van de hersenen is maar dat omgevingsfactoren, zoals traumatisering in de vroege kindertijd, invloed hebben op de hersenmorfologie bij DIS.

Overwegingen

Over de oorsprong van DIS is decennia gedebatteerd. De validiteit van DIS als diagnostische entiteit in de DSM werd in twijfel getrokken. Gegeven neurobiologisch en ander bewijs (13) voor het trauma-model van DIS is onduidelijk waarom de etiologie van DIS nog altijd omstreden is. Immers, voor de meeste soorten psychiatrische stoornissen, zoals psychose, is over de oorsprong niet veel meer bekend, zonder dat dit de diagnostische opsporing zo bemoeilijkt en de behandeling en de levenskwaliteit van de patiënt zo verzwaart.  Daarom stellen wij voor dat DIS uit de schaduw naar voren treedt, en erkend wordt als gangbare psychiatrische stoornis.

            Landelijke en internationale scholingsmogelijkheden zijn beschikbaar om behandelaars bekender te laten worden met dissociatie, dissociatieve symptomen, DIS en dissociatieve stoornissen in het algemeen.  De Trauma and Dissociation Service in Zuid-Londen en Maudsley NHS Foundation Trust, de Clinic for Dissociatieve Studies in Londen en het Pottergate Centre for Dissociation & Trauma in Norwich zijn enkele landelijke expertise­centra in het Verenigd Koninkrijk. De Europese Vereniging voor Trauma en Dissociatie (ESTD) en de International Society for the Study of Trauma and Dissociation (ISSTD) bieden voorzieningen, informatie, training en advies om te komen tot het ontwikkelen en bekendmaken van omvattende effectieve behandelingen, op empirisch onderzoek gebaseerd, van trauma en dissociatie.

            Een laatste overweging is om gebruik te maken van structurele beeldvormende technieken van de gehele hersenen als hulp bij het stellen van de diagnose DIS.  Deze technieken beloven objectieve biomarkers te kunnen vaststellen op individueel niveau, voor een snelle en correcte diagnose van DIS. Een eerste onderzoek in DIS dat gebruik maakt van patroonherkenning-methodes laat zien dat individuen met DIS kunnen worden onderscheiden van gezonde anderen op individueel niveau, met een accuraatheid vergelijkbaar met wat is aangetoond voor de meeste psychiatrische stoornissen (14). Verder onderzoek is nodig om de klinische bruikbaarheid van deze patroonherkenningsmethodologie te versterken door eerdere bevindingen te bevestigen en door onderscheid te kunnen maken  tussen DIS en andere vormen van psychopathologie.

            Het erkennen van DIS als valide psychiatrische diagnose leidt tot eerdere juiste diagnoses en snellere en meer gerichte interventies. Het voorkomt onnodige directe en indirecte maatschappelijke kosten en vooral voorkomt het jaren van leed voor mensen met deze stoornis.

_____________

Wij danken Professor Bethany Brand en Professor Allan Young voor inhoudelijke suggesties.

A.A.T.S.R. bedacht en schreef de eerste versie van het manuscript. D.J.V. reageerde daarop en hielp mee bij het schrijven van de eindversie. Beide auteurs zijn het eens met deze versie.

Dit artikel verwijst naar onafhankelijk onderzoek dat deels is gefinancierd door het “National Institute of Health Research (NIHR), Biomedical  Research Centre South London, Maudsley NHS Foundation Trust en King’s College London.” De visie is die van de auteurs en niet noodzakelijk die van de NHS, de NIHR of het Ministerie van Gezondheid.

De auteurs hebben geen belangen te vermelden.

Referenties

(1) Reinders et al. “Fact of factitious? A psychobiological study of authentic and simulated dissociative identity states” in PLoS One 2012, 7:e39279

(2) Șar et al. “Revisiting the etiological aspects of dissociative identity disorder: a biopsychological perspective” in Psychol Res Behav Manag 2017, 10: 137-46

(3) Dalenberg et al. ”Inviting scientific discourse on traumatic dissociation: progress made and obstacles to further resolution” in Psychol Inj Law 2020, 13: 135-54

(4) Nemeroff, C.B. “Paradise lost: the neurobiological and clinical consequences of child abuse and neglect” in Neuron 2016, 89:892-909

(5) Ibid.

(6) Reinders et al. “Aiding the diagnosis of dissociative identity disorder: pattern recognition study of brain biomarkers” in Br J Psychiatry 2019, 215:536-44.

(7) Ibid

(8) “multi-participant stimulus-driven brain-imaging” [vert.]

(9) Reinders et al. “Fact of factitious? A psychobiological study of authentic and simulated dissociative identity states” in PLoS One 2012, 7:e39279

(10) “unmedicated individuals from the general community” [vert.]

(11) Chalavi et al. “Abnormal hippocampal morphology in dissociative identity disorder and post-traumatic stress disorder correlates with childhood trauma and dissociative symptoms” in Hum Brain Mapp 2015, 36:1692-704

(12) Reinders et al. “Neurodevelopmental origins of abnormal cortical morphology in dissociative identity disorder” in Acta Psychiatr Scand 2018, 137:157-170

(13) Șar et al. “Revisiting the etiological aspects of dissociative identity disorder: a biopsychological perspective” in Psychol Res Behav Manag 2017, 10: 137-46

(14) Reinders et al. “Aiding the diagnosis of dissociative identity disorder: pattern recognition study of brain biomarkers” in Br J Psychiatry 2019, 215:536-44


[1] Centre for Affective Disorders, department of Psychological Medicine, Institute of Psychiatry, psychology and Neuroscience, King’s College London, VK

[2] Department of Psychiatry, Amsterdam MC/VUMC

[3] Gepubliceerd online Cambridge University Press 07.10.20. DOI: https://doi.org/10.1192/bjp.2020.168

© The British Journal of Psychiatry. Vertaling Maurits in ’t Veld voor Kenniscentrum TGG en Herry P.J. Vos

Lezing Arianne Struik

Dissociatieve stoornissen bij kinderen onder veertien jaar

Tijdens het symposium van 2019 hield Arianne Struik (ontwikkelingspsycholoog/systeemtherapeut en EMDR supervisor) een lezing over dissociatieve stoornissen bij kinderen onder 14 jaar. Ze is auteur van o.a. het boek “Slapende Honden? Wakker Maken!”.

De lezing kun je hier terugkijken, omwille van de privacy zijn fragmenten uit de presentatie geknipt.

Lotgenoten Seksueel Geweld

Seksueel misbruik of seksueel geweld kan allerlei psychische, lichamelijke, emotionele, relationele en seksuele problemen veroorzaken die je leven ernstig kunnen verstoren.

Erover praten is belangrijk. Maar praten is moeilijk als je in je omgeving niet het begrip en de steun krijgt die je nodig hebt.

Lotgenotencontact kan dan helpend zijn.

RTL onderzocht misbruikbeelden van Nederlandse kinderen op dark web

RTL nieuws ging enkele maanden undercover op het dark web, een besloten gedeelte op het internet waar o.a. kinderporno wordt gedeeld. Uit dit onderzoek blijkt dat diverse beelden van seksueel misbruik van Nederlandse kinderen gedeeld worden. Ook delen sommige leden in dit netwerk hurtcore, dit is kinderporno gericht op pijn en vernedering, en dat wordt steeds populairder volgens de politie.

Undercover op dark web: misbruikbeelden honderden Nederlandse kinderen in online netwerken

Zo ging RTL Nieuws undercover in de ondergrondse kinderporno-netwerken

Uitzending van BNNVARA programma Pauw op 13 mei 2019 waarin techjournalist Daniel Verlaan meer uitleg geeft.

Bron: RTL Nieuws / BNNVARA

Argos onderzoekt georganiseerd misbruik in Nederland

Argos, het onderzoeksprogramma van VPRO en Human op Radio 1, doet onderzoek naar georganiseerd seksueel misbruik. Vorig jaar onderzochten we het verhaal van Lisa.

Tijdens ons onderzoek hoorden we dat er alleen al op dit moment zeker veertig personen bij de verschillende TRTC’s behandeld worden voor vroegkinderlijke trauma’s door georganiseerd misbruik, naast een onbekend aantal mensen dat in andere instellingen of vrijgevestigd behandeld wordt. Daarnaast zijn er natuurlijk nog mensen die slachtoffer zijn, en die geen behandeling (meer) volgen.

Het is duidelijk dat er te weinig bekend is over georganiseerd misbruik, waardoor dit nog steeds kan voortduren. Meerdere slachtoffers hebben Argos benaderd dat zij graag hun verhaal willen delen, maar dat zij er de voorkeur aan geven om dit te doen aan de hand van een (anonieme) enquête.

Met hulp van traumapsychologen en slachtoffers hebben wij daarom deze vragenlijst opgesteld. We willen enerzijds meer zicht krijgen op de ervaringen van slachtoffers die met georganiseerd misbruik te maken hebben. Anderzijds willen we onderzoeken of antwoorden overlappen en we hiermee aanknopingspunten hebben voor verder journalistiek onderzoek.

We waarderen iedere poging om deze vragenlijst in te vullen enorm. Hoe meer u kunt beantwoorden, hoe meer wij daarmee kunnen onderzoeken. Tegelijkertijd beseffen wij dat u sommige antwoorden misschien niet durft te delen. Deze vragen kunt u overslaan. Ook dan is het voor ons zeer waardevol als u aan deze enquête deelneemt.

Deze vragenlijst is volledig anoniem. Wij ontvangen uw e-mailadres en uw ip-adres niet, en deze worden ook niet door opgeslagen door SurveyMonkey.

Workshops en lezingen Symposium 2018

Op 24 november 2018 hebben we een symposium georganiseerd over “Therapeutische mogelijkheden en onmogelijkheden bij (doorgaand) misbruik”. Lees hier diverse worskhops en lezingen terug.

Lezing: Therapie bij doorgaand georganiseerd geweld, een aantal dilemma’s; Christel Kraaij(PDF)

Workshop Behandeling doorgaand georganiseerd geweld (PDF)

Lezing: Inconsistente verklaringen en keuzevrijheid bij slachtoffers van seksuele uitbuiting; Marian Tankink (PDF)

Workshop Brenda: Wat helpend was of juist minder helpend binnen een therapietraject bij doorgaand misbruik (PDF)

Workshop: Van satanisch ritueel misbruik naar transgenerationeel georganiseerd geweld; Anne de Vries en Bas Kremer (PDF)

Argos – Het verhaal van Lisa

Lisa is 15 jaar als ze bij de politie aangifte doet van seksueel misbruik. Omdat de details steeds gruwelijker en moeilijk te geloven zijn besluit het OM om het onderzoek stop te zetten. Het NPO Radio 1 programma Argos bestudeerde de dossiers in dit verhaal.

Beluister hieronder de Argos aflevering van 8 december 2018 en lees de reactie van het Openbaar Ministerie op de uitzending.

Let op, het verhaal van Lisa bevat schokkende details en expliciete beschrijvingen van seksuele handelingen en geweld. Lisa is een niet de naam van het meisje.

Symptomenlijst kinderen met DIS en TGG

We bieden met enig voorbehoud een lijst aan met symptomen die zouden kunnen duiden op ervaringen met geritualiseerd misbruik. Deze lijst is deels ontstaan uit de ervaring van de Nederlandse kinder- en jeugdpsychiatrie en deels een integrale vertaling is van een symptomenlijst uit de traumahulpverlening in de VS.

Het voorbehoud is dat we dit niet aanbieden om als checklist tijdens een gesprek met een minderjarige te gebruiken – dat ontraden we ten zeerste. Maar wel kan de lijst gebuikt worden na afloop van zo’n gesprek om zo mogelijk een nog scherper beeld te krijgen van wat het gesprek heeft opgeleverd.

Nog een andere opmerking is vooraf noodzakelijk: Er staan behoorlijk expliciete symptomen vermeld, die mogelijk kunnen werken als triggers. Als u als lezer daar beducht voor bent, raden we aan deze lijst niet in te zien.

Bekijk Symptomenlijst kinderen DIS en TGG

Watch Nederland

WATCH Nederland

WATCH Nederland stopt seksuitbuiting van minderjarigen door de markt van loverboys in Nederland kapot te maken. WATCH Nederland frustreert de vraagkant, want zolang er vraag is, is er aanbod. Watch Nederland spoort loverboys en hun klanten op door gebruik te maken van een meldpunt, web crawlers, nepadvertenties, lokprofielen en privé-detectives.

Bent u slachtoffer of getuige van loverboypraktijken, ga naar het landelijk meldpunt WATCH Nederland

Tegen Haar Wil

Tegen Haar Wil (THW) is een anonieme telefonische hulpdienst voor vrouwen en meisjes die slachtoffer zijn of zijn geweest van seksueel geweld, stalking en/of huiselijk geweld. Als je behoefte hebt aan iemand die zonder oordeel naar je luistert, aan iemand die begrijpt met welke gevoelens je kunt worstelen, aan iemand die snapt waarover je praat, kun je bellen met THW. Je hoeft zelfs je naam niet te zeggen en je kunt ons ook mailen als je dat prettiger vindt. Ook partners van slachtoffers en andere betrokkenen kunnen bellen of mailen met vragen, voor steun of informatie.
Bij Tegen Haar Wil werken vrouwen die speciaal voor dit werk worden getraind en sommige vrijwilligsters hebben zelf ook ervaring met geweld in hun leven.
THW is bereikbaar op maandag tot en met donderdag van 14.00 – 17.00 en van 18.00 – 21.00 op telefoonnummer 0592 – 34 74 44.